Удаление родинок по медицинским показаниям

Знакомьтесь с нашей новой героиней - Таня, у неё много родинок. 

У её коллеги на работе было много родинок и она, к сожалению, умерла от меланомы. Для Тани это был ужасный стресс. Теперь она хочет "проверить родинки" чтобы не повторить судьбу коллеги. Таня пришла к врачу, чтобы проверить родинки. Она  на приёме у врача по родинкам - онколога, дерматолога или дерматоонколога.

Чтобы Таня меньше страдала не будем гонять её по параллельным мирам, но дадим ей способность 💭 читать мысли врача.

Знакомьтесь с новым доктором: 

Он смотрит Танины родинки и выносит вердикт: "Эти родинки нужно удалить, потому, что..." 

Однако, прежде, чем выслушать аргументы врача, мы посмотрим список реальных факторов риска развития меланомы и рака кожи, которые имеют под собой научное обоснование (см. стр. 40/226). Ссылка ведёт на клинические рекомендации NCCN, на основании которых написаны, в том числе, наши отечественные рекомендации Минздрава РФ по меланоме. Зануды могут почитать в первоисточнике на английском, для остальных я сделал перевод ниже.

Итак, доказанные факторы риска развития меланомы в студию:

• Мужской пол

• Возраст >60 лет 

• Наличие диспластических или атипичных невусов

• Большое число невусов

• Светлая кожа, волосы, глаза

• Ожоги до пузырей в прошлом

• Актинический кератоз, рак кожи в прошлом

• Онкологические заболевания в детском возрасте

• Трансплантация органов в прошлом

• Трансплантация костного мозга

• ВИЧ/СПИД

• Пигментная ксеродерма

• Редкие мутации ДНК

• Меланома кожи у родственников первой линии

• Посещение солярия в прошлом

• Проживание в широтах, близких к экватору

• Прерывистое интенсивное воздействие солнца

• Хроническое воздействие солнца

Теперь послушаем, что доктор Олдскулов может сказать Тане в качестве причины для удаления её родинок, которые она не планировала удалять до посещения врача. Рассмотрим...

Ложные показания для удаления родинок

Первой в топе таких показаний всегда идёт

❌Ошибка 11: удаление чтобы родинка не травмировалась

"Родинка выпуклая, травмируется. Всем известно, что травма родинки приводит к развитию меланомы"

👨🏼‍⚕️💬Мой комментарий:

Хорошие новости для Тани и плохие для  Олдскуловых, которые до сих пор продолжают пугать этим утверждением пациентов. Травматизация пигментных невусов не повышает риск развития меланомы и это убедительно доказано в исследованиях [29-34].

В списке факторов риска, который я привёл выше, естественно, травматизации нет. Таня возразит, что в списке упоминаются атипичные и диспластические невусы. Верно, но не как источник высокого риска, а как маркер, сопровождающий высокий риск [35]. Подробно вопрос "почему травма родинок не приводит к меланоме" разбираю в этой статье. Пока только посоветую Тане не соглашаться на удаление родинки из-за травмы, т.к. меланома в результате этого не развивается.

Дальше интереснее.

❌Ошибка 12: удаление для профилактики потенциальной травматизации родинки

Некоторые Олдскуловы идут дальше и развивают восхитительную концепцию о травме невусов приводящей к меланоме:

Выпуклые родинки "в местах потенциальной травматизации" нужно удалять - чтобы не травмировались и чтобы не развился рак. К ним относятся невусы на:

• волосистой части головы

• шее

• линии бюстгальтера

• поясе

• паховых складках

• половых органах

• кистях, предплечьях

• стопах...

Следуя этой логике, можно сразу заочно порекомендовать всем людям удалять "профилактически" все выпуклые невусы🙂

💭 Таня читает мысли врача и её накрывает шок:

и она скептически говорит:

- Нет, из-за травматизации родинку удалять не буду. Ещё аргументы в пользу удаления есть, Стаж Опытович?

- Конечно есть! - говорит Олдскулов.

❌Ошибка 13: Удаление чтобы не переродилась сама по себе

"Ваша родинка сейчас нормальная, но давайте удалим на всякий случай - чтобы не переродилась и не озлокачествилась"

👨🏼‍⚕️💬Мой комментарий:

Опять расстройство для Олдскулова. В 2017 году был проведён метаанализ [36], который объединил в себе результаты 38 клинических исследований и результаты гистологических исследований тысяч меланом.

Согласно исследованию, меланома только в 30% случаев развивается на фоне пигментных невусов. В остальных 70% случаев - развивается на фоне не изменённой кожи, сама по себе, без связи с пигментным невусом (родинкой). Из результатов следует много других выводов, к которым ещё вернёмся. Однако, главный, на мой взгляд, тезис, звучит следующим образом:

👉Главное в этом разделе👈

Меланома в два раза чаще развиватеся сама по себе на чистой коже, а не на фоне родинок (невусов). Сейчас нет доказательств того, что "профилактическое" удаление родинок снижает риск меланомы . Родинки "для профилактики" удалять нет смысла.

Другими словами, родинки (невусы) не являются "слабым местом" в отношении развития меланомы. Скорее наоборот - вероятность развития опухоли на фоне доброкачественной родинки в 2 раза ниже.

Важный факт: возможность "перерождения", т.е. когда  доброкачественная родинка стала меланомой из-за воздействия внешних факторов - не доказана. Меланома может развиваться на фоне невуса, однако, может ли она развиваться из невуса - неизвестно. Любые рассуждения о "перерождении" родинок - очень спорные.

💭 Таня читает мысли Олдскулова и то, что она читает ей снова не нравится:

Переходим к следующей причине, по которой доктор Олдскулов может порекомендовать Тане удалить родинку:

❌Ошибка 14: удаление чтобы не переродилась из-за солнца

"Ваша родинка находится на открытом солнцу месте (лице, шее, декольте, волосистой части головы). Всем известно, что меланома развивается из родинок, потому что на них падают солнечные лучи, поэтому родинку нужно обязательно удалить"

👨🏼‍⚕️💬Мой комментарий:

В списке доказанных факторов риска, который я приводил выше, есть солнечные ожоги.

Однако, это работает не так, как до сих пор думает доктор. Выше мы уже выяснили, что удаление заведомо доброкачественных родинок риск развития меланомы не снижает. Также добавлю, что меланома развивается и на закрытых от солнца участках кожи. К сожалению, меланома иногда развивается на:

• слизистых [37] 

• половых органах [37]  

• молочных железах [38] 

• в пищеводе [39] 

• в желудке [40] 

• в прямой кишке [41] 

• на сосудистой оболочке глаза [42].

Привожу здесь эту информацию не для того, чтобы пугать Татьяну. Хочу обратить внимание на то, что меланома бывает и на тех участках кожи, которые, как правило, закрыты от солнца.

👉Главное в этом разделе👈

Удаление доброкачественных невусов, расположенных на открытых солнцу участках кожи не снижает риск меланомы.

Олдскулов, тем не менее, не сдаётся. Он очень хочет что-то удалить Тане.

❌Ошибка 15: удаление чтобы не переродилась из-за гормональных факторов

- Случайно, беременность не планируете? Или может принимаете гормональные контрацептивы? - спрашивает врач.

- Откуда знаете? - удивляется Таня. - Принимаю КОК, а в следующем году, планируем с мужем беременность.

- Тогда эту родинку нужно обязательно удалить, хоть сейчас она и нормальная. Наступит беременность и она обязательно переродится! - говорит врач, потирая руки.

👨🏼‍⚕️💬Мой комментарий:

В 1950х годах некоторые авторы считали, что, беременность повышает риск меланомы [44,45]. К счастью, современные исследования и обзоры более высокого качества и бОльшего объёма [46,47] доказывают, что изменение уровня женских гормонов на риск меланомы не влияет.

Если посмотреть список факторов риска меланомы, который я приводил выше - там есть пункт, связанный с приёмом глюкокортикостероидных гормонов (преднизолон, дексаметазон и пр.). Они подавляют иммунитет чтобы после пересадки органов организм их не отторгал. Однако, это совсем  другие гормоны, нежели те, о которых говорит Олдскулов 🙂

👉Главное в этом разделе👈

Сейчас можно считать вполне доказанным, что риск развития меланомы не увеличивают [46,47]:

• беременность

• роды

• приём оральных контрацептивов

• гормон-заместительная терапия

• ЭКО

• период полового созревания

Одним, словом и здесь Олдскулов тоже не смог уговорить Таню что-то удалить.

💭 Мысли Олдскулова, которые в тот момент прочитала Таня:

"Не продал", - подумала Таня в ответ и отказалась от удаления из-за КОК и планируемой беременности.

❌Ошибка 16: удаление родинки в недоступном самоосмотру месте. Она "переродится" и вы этого не заметите

У Тани родинка на затылке. И на ягодице. И на задней поверхности бедра, плеча, в промежности, одним словом в местах, труднодоступных для самоосмотра.

Осматривая эти родинки врач говорит:

- Эти родинки удаляем. Они в местах, труднодоступных для осмотра. Если одна из них станет злокачественной - вы этого не увидите, она даст метастазы и вы умрёте.

👨🏼‍⚕️💬Мой комментарий:

Самоосмотр - не способ диагностики меланомы, ведь пациент не врач. Правила самостоятельного осмотра родинок, например, правило гадкого утёнка не заменяют дерматоскопии. Самостоятельно мы осматриваем себя только для того, чтобы ответить на  вопрос: "К опытному доктору с дерматоскопом пора бежать сломя голову или лучше пойти спокойно в плановом порядке?"

Однако, Таня и без моего комментария чувствует, что логика здесь хромает и говорит:

"Не вижу здесь причины для удаления, доктор, если сейчас она явно доброкачественная. Я планирую регулярно родинки с помощью дерматоскопии проверять, да и заглянуть в эти места мне не сложно"

Врач не знает, что ответить и, делая вид, что всё нормально... 

осматривает другую родинку - тёмно-синюю, которая существует у Татьяны с самого рождения.

❌Ошибка 17: удаление "меланомоопасных" невусов, чтобы не переродились

- У вас голубой невус. Он относится к меланомоопасным и его нужно удалять, чтобы не переродился.

👨🏼‍⚕️💬Мой комментарий:

Согласно распространённой классификации, автора которой мне не удалось установить, невусы делятся на 

1. меланомоопасные: 

• диспластический

• пограничный

• голубой

• невусы Ота и Ито

• гигантский невус

и

2. меланомонеопасные - остальные.

Классификация подразумевает, что на фоне меланомоопасных меланома развивается чаще. Их Олдскулов, рекомендует обязательно удалять. 

Чтобы не переродились (с) 🙂

Что же может сказать современная медицинская наука по поводу "меланомоопасности" отдельных видов невусов?

1. Голубой невус. 

Согласно этому обзору [50] с 1906 по 2017, за 111 лет наблюдений, во всей научной литературе описан 91 случай меланомы или напоминающей голубой невус или меланомы, развившейся на фоне голубого невуса. Много это или мало? Авторы обзоров [51, 52] и я с ними  считаем, что мало. Такие цифры, скорее, дают повод считать голубой невус более безопасным с точки зрения развития меланомы, чем другие виды невусов.

Сопоставьте цифру 91 с заболеваемостью меланомой в США (страна, из которой, обзор [50]) - около 100 000 случаев в год. Ещё раз - в год! 

В  России - 10000 человек в год. 

2. Диспластический невус 

Авторы классификации относят его к "меланомоопасным". 

Однако, сложность в том, что диагноз "диспластический невус" может установить только патоморфолог глядя на удалённый невус через микроскоп. При осмотре невооружённым глазом или дерматоскопом врач может только предполагать, что конкретный невус у пациента окажется диспластическим при гистологическом исследовании. Подробно вопрос "нужно ли удалять диспластические невусы"  рассматриваю в в этой статье. Этот факт не мешает некоторым Олдскуловым назначать диспластическими любые крупные или асимметричные невусы и, потирая руки их удалять "чтобы не переродился". Да, диспластический невус иногда сложно отличить от меланомы при гистологическом исследовании. Однако, я уверенно говорю, что к счастью, нет убедительных доказательств того, диспластический невус обязательно станет меланомой.

Диспластический невус, подтверждённый гистологически

3. Пограничный невус (он же юнкциональный). 

Его название происходит не от того, что он пограничный между невусом и меланомой и вот-вот станет злокачественным. Клетки этого невуса находятся на границе между двумя слоями кожи - эпидермисом и дермой [55] При дерматоскопии пограничный невус только одним элементом - типичной пигментной сетью [60,61]. Если вы не боитесь английского - по этой ссылке можно почитать почему при дерматоскопии пограничные невусы выглядят именно как участки пигментной сети.

Снова сюрприз: пограничные невусы есть у подавляющего большинства людей в том или ином количестве. Почему я уверен в этом? Потому, что вижу пограничные невусы сотнями на каждом приёме. Если верить Олдскулову и вышеупомянутой классификации, у подавляющего большинства людей скоро будет меланома😱 К счастью, это не так.

Вот дерматоскопическое фото пограничного невуса на коже правого предплечья автора этой книги. Мне срочно нужно удалять кучу родинок, паника-паника-паника Нет🙂 У меня всё ок, пограничные невусы есть у каждого человека.

Вот пример со вчерашнего приёма - только в верхней части спины у девушки 11 пограничных невусов, представленных только пигментной сетью:

Практически любой не выступающий над уровнем кожи невус на коже почти любого человека, чаще всего, пограничный. Ок, некоторые могут оказаться смешанными, но, в любом случае, пограничный невус - это нормальная рядовая ситуация, а не повышенный риск меланомы.

4. Невусы Ота и Ито. 

Тут вообще интересно по поводу их "меланомоопасности". Эти образования встречаются настолько редко, что у себя на приёме я не видел их ни разу за последние несколько лет, хоть это и не аргумент. По данным этого [48] обзора от 2010г., во всей (!) научной литературе описано всего 43 случая развития меланомы на фоне невуса Ота и 2 (два, Карл!) случая развития меланомы на фоне невуса Ито. Для сравнения, только в РФ за 2020г. было выявлено более 10 000 случаев меланомы. На этом тему "меланомоопасности" этих видов невусов закрываем.

5. Гигантский врождённый невус. 

Его размер - больше 20 см. Люди, у которых есть такой имею повышенный риск развития меланомы, но есть нюанс🙂 

По данным этого [49] обзора от 2022г, риск развития меланомы у пациентов с гигантскими невусами действительно выше, чем у пациентов с более мелкими размерами врождённых невусов. Однако, очень спорным является утверждение о том, что меланома в этой ситуации развивается именно из гигантского невуса, не на других участках кожи человека. 

Не стану углубляться в классификацию «меланомоопасные и меланомонеопасные». Думаю, мне уже удалось достаточно убедительно показать Татьяне, что такое деление невусов создаёт ненужное напряжение и выглядит очень спорным. Однако для меня этого недостаточно🙂. Чтобы окончательно закрыть вопрос о меланомоопасности отдельных видов невусов, вновь обращусь к этой статье. В последней части статьи есть таблица, которую я здесь не привожу, чтобы не перегружать текст. Её суть в том, что меланома может развиваться на фоне любых невусов.

• врождённых 

• приобретённых

• пограничных (типичных)

• диспластических

• сложных (смешанных)

• внутридермальных

На этом тему «меланомоопасных» и «меланомонеопасных» закрываем.

👉Главное в этом разделе👈Не существует «меланомоопасных» родинок, которые нужно удалять из-за риска их "перерождения" в меланому.

С помощью приведённых мной аргументов Татьяна смогла отказаться от ненужного удаления родинок у доктора Олдскулова, приём у которого ей, кстати, не понравился. Чтобы уточнить своё состояние, она решила обратиться за вторым мнением к другому специалисту....

Эмоции доктора Адекватнова, когда он услышал причины, по которым Олдскулов рекомендовал удаление, варьировались от смеха до отчаяния. Однако он сдержался и ответил: «Могу и хотел бы прокомментировать развёрнуто, но не буду — получится некорректно».

Доктор Адекватнов приступил к осмотру: осмотрел все родинки невооружённым глазом, некоторые исследовал дерматоскопом, но задержался на одной из них на несколько минут, и сказал…

Единственное медицинское показание к удалению родинки

✅"В этой родинке я вижу дерматоскопические признаки меланомы и её нужно удалить, т.е. выполнить эксцизионную биопсию для гистологического исследования"

Татьяна в панике, мысли тревожно проносятся в её голове, а Адекватнов продолжает:

— Эту родинку необходимо удалить скальпелем, с захватом 2-3 мм здоровой ткани и наложением швов, — говорит врач.

Теперь давайте посмотрим как будут развиваться события, если Таня последует рекомендациям Адекватнова.

✅Хороший сценарий: удаление меланомы скальпелем

Таня приходит к Адекватнову, который удаляет подозрительную родинку скальпелем, с захватом 3 мм здоровых тканей, и отправляет её на гистологию. Доктор понимает, что удаление скальпелем даёт полную уверенность в полном удалении образования. Как и ожидалось, гистология подтверждает меланому. Благодаря удалению скальпелем, а не лазером, радионожом или электрокоагуляцией, исследование позволяет точно оценить параметры опухоли: тип, фазу роста, толщину по Бреслоу и др. Вместо переживаний из-за диагноза Татьяна вовремя начинает нужное лечение. О том, как лазер или радионож могли бы повлиять на ситуацию, расскажу позже.

Таня задаст мне логичный вопрос:

Как понять, что нужно именно удаление скальпелем?

С начала 2000-х в США и Европе, а у нас — с начала 2010-х, дерматоскопия стала широко применяться для диагностики меланомы. Это связано с тем, что осмотр невооружённым глазом даёт лишь около 60% точности (40% ошибок), тогда как дерматоскопия повышает её до 90-95% (лишь 5-10% ошибок) [14]. Именно дерматоскопия помогает ответить на ключевой вопрос дерматоонкологии: "наблюдать или удалять", то есть делать или не делать биопсию. Ниже приведён список классических дерматоскопических признаков меланомы, согласно работе доктора Аргенциано [54]:

1. Атипичная пигментная сеть

2. Бело-голубая вуаль 

3. Атипичные сосуды 

4. Неравномерные полосы 

5. Структуры регресса 

6. Неравномерная пигментация  

7. Неравномерные точки/глобулы

Есть и другие признаки, встречающиеся реже, но я не буду грузить Татьяну ими сейчас.

— Дмитрий, перебор, ничего не понятно, — прерывает меня Татьяна. — Какой ещё регресс-шмегресс? Вопрос простой: как мне, обычному человеку, понять, действительно ли нужно удаление скальпелем?

👨🏼‍⚕️💬Мой комментарий:

На самом деле всё просто, Таня🙂. Хотя я и не люблю бюрократию, здесь как раз случай, когда это действительно полезно.

Далее — моё личное мнение о критериях качества осмотра у дерматоонколога.

На мой взгляд, именно три пункта, выделенные ниже, и указанные в заключении врача, отличают Адекватнова от Олдскулова. Если доктор утверждает, что родинку нужно (или не нужно) удалять, то на бумаге (не на словах), которую пациент получает после приёма, должно быть три вещи:

• Дерматоскопическое описание того образования, о котором речь (протокол дерматоскопии)

• Диагноз, вытекающий из протокола

• Рекомендации, вытекающие из диагноза - биопсия или наблюдение

По этим признакам, по моему мнению, можно распознать врача Олдскулова:

• Дерматоскоп отсутствует или лежит в стороне весь приём, потому что у врача «достаточно стажа и опыта».

• Врач не осматривает пациента полностью, просит показать только то, что беспокоит, так как «нет времени».

• Рекомендации звучат так: «Родинка сейчас нормальная, но лучше удалить, чтобы не переродилась».

• Диагноз на словах («у вас, наверное, меланома») отличается от заключения («невус»).

• Врач не выдаёт письменное заключение с протоколом дерматоскопии, диагнозом и рекомендациями — вся информация остаётся только на словах.

Пример записей в карте пациента, когда родинку нужно удалять в исполнении Адекватнова:

Вот так выглядит подозрительная родинка:

Пример записи в карте от доктора Адекватнова:

Протокол дерматоскопии на коже внутренней поверхности левой голени определяется образование 6,2х5,2мм. На 18 часах эксцентрическая область гиперпигментации, в остальной части - атипичная пигментная сеть (более 2 баллов по шкале Аргенциано).

Диагноз: Меланома (?) кожи внутренней поверхности левой голени.

Рекомендации: Эксцизионная биопсия образования кожи внутренней поверхности левой голени. Повторный осмотр с результатами гистологического исследования.

👉Главное в этом разделе👈

Удаление скальпелем действительно нужно, если врач рекомендует его и в заключении пациента есть обоснование - протокол дерматоскопии, диагноз и рекомендации. Если этих данных нет, диагноз злокачественной опухоли нигде не зафиксирован или был озвучен только устно, Татьяна, скорее всего сидит на приёме Олдскулова и ей следует обратиться за мнением другого специалиста.

Примеры удаления подозрительных родинок

От Олдскулова, которых лучше избегать при подозрении на меланому или

❌Ошибка 18: Шейв-биопсия подозрительной родинки лазером, радионожом, электрокоагуляцией.

Если подозрительную родинку (на самом деле меланому) Олдскулов удалил методом шейв-биопсии (срезал с кожи), то шанс установить диагноз «меланома» всё же есть. Этот шанс зависит от того, насколько сильно образование повредит врач в процессе удаления. При значительном повреждении диагноз установить не удастся, и ситуация для Тани может оказаться неблагоприятной. При минимальном повреждении — диагноз, скорее всего, подтвердится. Степень повреждения зависит от мощности аппарата и времени его контакта с кожей, то есть главным образом от навыков врача, а не от метода удаления.

💭 Таня снова читает мысли Одскулова:

"У меня кроме лазера ничего нет, отпускать пациента без удаления не хочу, потому, что слишком дешёвый приём получится"

❌Ошибка 19: деструкция подозрительной родинки лазером, радионожом, электрокоагуляцией, азотом

Если Олдскулов удаляет подозрительную родинку (меланому) лазером, радионожом или электрокоагуляцией методом деструкции, то это чревато серьёзными последствиями. При таком удалении меланомы Тане практически неизбежно придётся столкнуться с прогрессированием заболевания: рецидивом опухоли в рубце, метастазами, лимфодиссекцией, иммунотерапией.

💭 Мысли Олдскулова в этот момент поражают Татьяну своей простотой и железной логикой: «Не ясно, что за родинка. Пожгу поглубже - вдруг прокатит».

👨🏼‍⚕️💬Мой комментарий:

До того как один пациент рассказал мне такой случай, я и представить не мог, что такое возможно. Однако оказалось, что дно можно пробить - в голове человека с высшим медицинским образованием действительно может жить мысль: «Пожгу поглубже, авось прокатит».

❌Ошибка 20: соскоб, пункция, мазок-отпечаток для цитологического исследования подозрительной родинки с последующей деструкцией

Иногда доктор может предложить заменить гистологическое исследование после удаления на цитологическое перед удалением, 

то есть провести соскоб, пункцию или мазок-отпечаток. Или даже просто выполнить цитологию без обсуждения, заявив, что это надёжный метод. Такая замена недопустима из-за низкой точности цитологического исследования. Ранее я уже указывал на различие между цитологией и гистологией при диагностике меланомы, но повторение — мать учения.

Чем опасна замена гистологии цитологией?

💭 Вот такими мыслями Олдскулова:

"Удалять скальпелем я всё равно не умею, плюс лицензии на это в моём медцентре нет. Сделаю соскоб, а потом сожгу без всяких там гистологий, как это я всегда делаю"

👨🏼‍⚕️💬Мой комментарий:Замена более точной гистологии менее точной цитологией приведёт Таню к следующему:

1. ошибочная цитология после соскоба: "родинка доброкачественная, можно удалять"

2. удаление меланомы по типу деструкции, без гистологии

3. рецидив -> метастазы -> всё грустно

👉Главное в этом разделе👈

Если родинка вызывает сомнения у врача в отношении меланомы - он должен выразить это в виде дерматоскопических признаков меланомы в протоколе дерматоскопии и в диагнозе. После этого, адекватный доктор порекомендует удаление скальпелем и направит материал на гистологическое исследование. Никаких пункций, соскобов, мазков-отпечатков.

На этом мы ещё немного побеспокоим Таню и разберём 

Медицинские мифы об удалении родинок, которые важно разрушить

В предыдущих разделах мы уже рассмотрели маркетинговые мифы, поэтому с мифами, которые часто транслируют врачи, нумерация продолжается с номера 6.

🤥 Миф 6"Родинки нельзя удалять - одну удалишь, 100500 других появится" Так говорит подруга Тани.

👨🏼‍⚕️💬Мой комментарий:

Вы удивитесь, количество родинок действительно может увеличиться. Только связи с удалением нет. Проблема в том, что, как мы уже ранее выяснили, "после этого не значит вследствие этого".

Количество родинок (невусов) на теле человека определяется, в первую очередь, наследственностью, т.е. количеством родинок у родителей. Если у родителей много родинок - скорее всего, их будет много и у детей [56]. В целом всё верно: одну удалишь - другие появятся, однако связи между удалением и появлением нет. Они в любом случае появятся, особенно, если у родителей много невусов.

🤥 Миф 7"Родинки появляются из-за вирусов, гельминтов, "гормональных перестроек", беременности, полового созревания. Об этом писал блогер в инстанельзяграме и предлагал свою авторскую методику чистки организма и промокодик на покупку очищающих БАДов"

👨🏼‍⚕️💬Мой комментарий:

Вирусы (чаще врут о ВПЧ) и гельминтов разбирать не буду, это примерно как доказывать, что я не верблюд. Нет ни одного научного исследования в подтверждение этой точки зрения.

Очень часто слышу на приёме от пациенток:

"До беременности родинок не было вообще, а во время и после - вся кожа стала усыпана".

Основную причину появления родинок (невусов) мы выяснили при разборе предыдущего мифа [56] - это наследственность. Теперь давайте посмотрим на то, как меняется количество родинок в течение жизни человека [57]:

На картинке мы видим кривую, которая показывает, как меняется количество невусов у человека с возрастом. 

Сразу после рождения количество невусов минимальное или их нет совсем. 

Далее их число увеличивается, примерно, до 40-50 лет. Пожалуйста, заметьте, увеличивается само по себе, а не из-за "гормональных перестрек" типа полового созревания и беременности. То есть два явления совпадают во времени.

Есть ещё одна причина ощущения того, что "вчера не было ни одной родинки, а сегодня всё тело усыпано.

Невусы появляются на коже "рандомно", т.е. без каких-либо предпочтений. Как на тех местах, которые доступны самоосмотру, так и там, где мы этого не замечаем.

Появление некоторого количества родинок преимущественно на тех участках, где мы это видим как раз и может  создавать ощущение "ничего не было и вдруг всё появилось". Это чувство также может усиливать появление себорейного кератоза  и "веснушек" (солнечного лентиго) в результате солнечных ожогов, но никак не из-за гормональных изменений.

👉Главное в этом разделе👈Cвязь беременности или эндокринных "перестроек" и появления новых родинок (невусов) сейчас не доказана. Всю первую половину жизни количество родинок увеличивается у всех людей, вне зависимости от чего-либо.

🤥 Миф 8. "Родинки нужно удалять, чтобы не "переродились" в меланому"Об этом говорят, чаще, врачи Стажовы и Олдскуловы.

👨🏼‍⚕️💬Мой комментарий:

Сейчас нет убедительных доказательств того, что меланома развивается именно из клеток доброкачественных родинок (невусных клеток), а не из обычных меланоцитов, которые равномерно распределены по всей коже человека. Да, меланома может развиваться на фоне доброкачественных родинок и это происходит в 30% случаев. В остальных 70% случаев меланома развивается сама по себе, на неизменённой коже, без связи с родинкой (невусом) [36].

Итого: если, на момент осмотра дерматоскопом, родинка доброкачественная, то вероятность развития меланомы на её фоне даже ниже, чем на остальное обычной коже. Поэтому, удаление данного конкретного доброкачественного невуса никак не может служить "профилактикой перерождения".

🤥 Миф 9. "Родинки нужно удалять исключительно скальпелем и никак иначе"

Так Тане говорили в крупном онкологическом учреждении.

👨🏼‍⚕️💬Мой комментарий:

Откуда растут ноги у этого тезиса? 

Из тех ситуаций, когда,  Стажовы и Олдскуловы удаляют лазерами, радионожами, электрокоагуляциями и прочими азотами злокачественные опухоли кожи без последующей гистологии. Далее пациент, нередко, вынужден проследовать по маршруту "рецидив опухоли в послеоперационном рубце, метастазы, лимфодиссекция, иммунотерапия, прогрессирование", далее - грустно...

Зададимся вопросом - страхует ли именно удаление скальпелем от удаления без гистологии? Думаю, нет.

Что мешает врачу выкинуть удалённую родинку (или атерому или липому) в ведро, если он "на глаз" посчитал её доброкачественной? Помните историю с доктором Ведёрновым?

Другой важный вопрос - всегда ли удаление методом отличным от скальпеля, означает удаление без гистологии? Азотом (криодеструкцией) - да. Остальными (лазером, радионожом, электрокоагуляцией) - чаще да, но тоже, не всегда. Да, к сожалению, всё сложно и всегда зависит от навыков конкретного доктора.

Как подстраховаться от удаления без гистологии?

Всё просто: заранее обсудить с врачом, что нужно гистологическое исследование. Проговорить, что после удаления хочется увидеть контейнер с формалином, в котором плавает удалённая родинка, а на самом контейнере написаны фамилия, имя и отчество. Если родинок удалено несколько - кроме ФИО на контейнере должно быть указана часть тела, на которой располагалась родинка.

🤥 Миф 10"Для удаления родинок выбирать крупные онкологические учреждения"Так сказала Тане мама.

👨🏼‍⚕️💬Мой комментарий:

Всегда всё на 100% зависит от знаний, навыков и опыта конкретного доктора. Думать, что эти параметры определяются только местом, где врач работает - ошибочно. В рамках одного и того же учреждения квалификация врачей одной и той же специальности может различаться очень сильно.

Как выбрать доктора для удаления родинок?

Здесь, на мой взгляд, важным критерием является то, чтобы доктор владел всеми принципами удаления родинок. В первую очередь, принципами шейв-биопсии и эксцизии скальпелем.

Почему это важно? Потому, что если в распоряжении доктора нет всех принципов удаления - это может подвергнуть риску пациента.

Страшный сон Тани

Вернёмся к Татьяне, которая пришла удалить родинку  (зачем-то снова) к Олдскулову.

Олдскулов видит, что образование подозрительное, но очень хочет его удалить, чтобы увеличить цену приёма.

Однако, удалять скальпелем он не умеет (не научился), не хочет (лень) или не может (нет лицензии или условий в кабинете). 

- Родинка выглядит не очень. Сейчас мы её удалим моим любимым лазером, (радионожом, электрокоагуляцией), - говорит Олдскулов Татьяне.

- А на гистологию отправите? - спрашивает наученная предыдущим горьким опытом Таня.

- Конечно, никаких вопросов, удалю поглубже, - уверенно отвечает врач.

В ходе "удаления поглубже" Олдскулов поставил мощность побольше и сжёг почти всю родинку, оставив маленький обугленный кусочек. В результате в гистологическом заключении патоморфолог написал "диагноз невозможно установить из-за недостаточного количества материалов и артефактов термического воздействия".

Родинка, на самом деле была доброкачественная и с Таней всё было хорошо в итоге. Однако, достоверно узнать об этом ей не удалось. Татьяна переживала, консультировалась с кучей других докторов, потеряла пару миллионов нейронов, читая страшные истории в интернете. Произошло всё это из-за неверного выбора принципа удаления - шейв-биопсия лазером, (радионожом, электрокоагуляцией) вместо удаления скальпелем по принципу эксцизии.

👉Главное в этом разделе👈Рекомендую Тане для удаления любых родинок всегда выбирать доктора, владеющего как лазером (радионожом, электрокоагуляцией), так и скальпелем. Это нужно для того, чтобы под каждое образование доктор мог подобрать оптимальный метод удаления, а не оказывался заложником "того, что есть".